住院病案首页7项国家监测指标解读（上）

二级公立医院绩效考核指标体系包含4个一级指标，10个二级指标，28个三级指标。其中，从住院病案首页中提取了7项国家监测指标，包括：出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比、手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率、平均住院日、专科能力建设。

这7项国家监测指标，综合反映了医院医疗技术、医疗能力和医疗质量安全管理状态。

本文先为大家解析这7项指标中的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级手术占比、手术患者并发症发生率。

指标解读

一、出院患者手术占比

指标定义

考核年度出院患者手术人数占同期出院患者人数的比例。

指标意义

1、落实国家要求，履行二级医院职责和任务；

2、反映医院综合诊疗技术能力（规模、人员、设备、设施等）、资源配备及管理情况；

3、反映二级医院整体技术能力和水平。

计算方法：

出院患者手术占比=出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数X100%

分母：同期出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院患者的人数。包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。

分子：出院患者手术以人数为单位进行统计，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计，总数为手术和介入治疗人数累加求和。

常见问题1：出院患者手术占比中，分子出院患者手术人数怎样统计？按照国家临床版3.0手术操作编码包括手术、介入治疗、治疗性操作及诊断性操作，在统计手术人数时，应该包含哪些？

答：详见《二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》指标1中的【指标说明】中分子部分。手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0》的目录实施。

常见问题2：如何理解“统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和”？如果1人同时做了手术和介入，是按1人统计还是按2人统计？统计口径是仅包括每个患者所做的第一个主手术，还是所有手术？然后再按人数统计？

答：统计口径为提取所有手术和介入治疗。同一患者在一次住院中实施多个手术和介入治疗，按1人统计。

统一统计口径：纳入本次二级公立医院绩效考核：手术人（次）数=手术+介入

手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0》的目录。

二、出院患者微创手术占比

指标定义

考核年度出院患者实施微创手术的人数占同期出院患者手术人数的比例。

指标意义

1、微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，微创手术降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦；

2、引导临床合理选择微创技术适应症、控制相关技术风险，促进微创技术发展；

3、《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》（国卫医发[2014]48号）中推荐县级医院住院患者微创手术比例≥20%。《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》（国卫医发[2018]37号）要求，县级医院提升微创等技术能力。

计算方法：

出院患者微创手术占比=出院患者微创手术人数/同期出院患者手术人数X100%

分母：同期出院患者手术（含介入治疗）人数为手术和介入治疗人数累加求和；

分子：出院患者微创手术以人数为单位进行统计，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。

注：医院端填报时可以参考《三级公立医院绩效考核微创手术目录（2019年版）》制定本院目录，来计算本院微创手术占比。《三级公立医院绩效考核微创手术目录（2019年版）》简介：此次将利用腹腔镜、胸腔镜、纵膈镜、神经内镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的相关手术纳入考核范围，血管内和实质脏器的介入治疗暂未纳入。

常见问题1：是否下发国家二级公立医院绩效考核微创手术目录？《三级公立医院绩效考核微创手术目录（2019年版）》是否同样可以适用于二级医院？

答：本年度纳入国家二级公立医院绩效考核的微创手术目录，结合《手术操作分类代码国家临床版3.0》和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家二级公立医院绩效考核，并嵌入公立医院绩效考核信息系统。用于三级公立医院绩效考核的微创手术目录是基于全国三级公立医院病案首页大数据计算形成，仅用于全国层面的三级公立医院绩效考核。

常见问题2：先微创再手术患者，如何计算？

答：出院患者微创手术以人数为单位进行统计，即同一次住院就诊期间患者有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。患者在一次住院中，只要实施过微创手术，就会按照1人进行微创手术来统计和计算。

三、出院患者三级手术占比

指标定义

考核年度出院患者施行三级手术人数占同期出院患者手术人数的比例。

指标意义

1、《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发[2012]94号）要求，医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。二级医院重点开展二、三级手术；

2、考核衡量医院实施难度较大手术的情况；

3、反映二级医院或县级医院诊疗技术水平。

计算方法：

出院患者三级手术占比=出院患者三级手术人数/同期出院患者手术人数X100%

分母：同期出院患者手术（含介入治疗）人数。

分子：出院患者三级手术人数为出院患者住院期间实施三级手术（含介入治疗）的人数。同一次住院就诊期间患者有同一疾病或不同疾病施行多次手术或介入者，按1人统计。

常见问题1：怎样统计手术级别？二级公立医院绩效考核中的手术级别是各家医院自己确定吗？

答：用于二级公立医院绩效考核的三级手术是基于全国二级公立医院病案首页的大数据形成的全国统一的“尺子”，并非依据医院自行制定手术级别进行统计。各省/医院在对本省/医院进行考核或管理时，可根据实际情况制定本省/医院相应的手术级别目录。

医院应有自己做的手术分级管理。按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）要求，医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

常见问题2：二级公立医院绩效考核的三级手术分级目录，请问现在有没有国家统一的目录？如果有，是否可以提供？

答：纳入2019年度二级公立医院绩效考核的三级手术（含介入治疗）目录需要根据大数据统计结果，并结合《手术操作分类代码国家临床版3.0》形成，届时由国家统一制定，仅用于国家二级公立医院绩效考核，并嵌入二级公立医院绩效考核信息系统中。

第一步，依据卫生部手术分级目录作为三级手术分级匹配基础标准；

第二步，将卫生部手术分级目录（2011年版）中的三级手术目录与国家临床版3.0进行对比，形成本次纳入考核的三级手术目录；

第三步，统计各医院上传HQMS手术术式分级及频次，对三级手术进行大数据校验，形成三级手术目录库。

四、手术患者并发症发生率

指标定义

考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院患者手术人数的比例。

指标意义

1、预防手术后并发症发生是医疗质量和患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一；

2、《卫生部办公厅关于印发<二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则>的通知》（卫办医管发[2012]57号），对手术后并发症的风险评估和预防措施提出明确要求：

（1）医务人员熟悉手术后常见并发症；

（2）手术后并发症的预防措施落实到位；

（3）对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防相应并发症的常规与措施。

计算方法：

手术患者并发症发生率=手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数X100%

分母：此处同期出院的手术患者人数是指同期出院患者中接受择期手术和择期介入治疗的总人数。不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。

分母提取步骤：

1、期内出院病案首页数据中的“入院途径”字段不包含“急诊”（代码1）的出院总人数；

2、上述病案首页数据中的“主要手术操作编码”字段或“其他手术操作编码1~40”字段具有手术操作分类代码国家临床版3.0中类别标注为“手术或介入治疗”编码的出院总人数；

3、排除妊娠、分娩、围产期、新生儿患者；

4、按手术人数进行统计，同一患者本次在院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术和介入治疗者，按1人统计；

5、将手术人数累加求和。

分子：此处手术患者并发症发生例数是指上述分母提取的择期手术患者中发生并发症的人数。住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”，且该诊断入院病情为“无”（代码为4）的病例数。同一患者同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症，按1人统计。

分子提取步骤：

1、满足分母的纳入标准；

2、期内病案首页数据中的“出院主要诊断名称”字段或“出院其他诊断名称1~40”字段具有相关并发症诊断名称的出院总人数；

3、上述病案首页数据中与并发症诊断对应的“出院主要诊断入院病情”字段或“出院其他诊断入院病情1~40”字段填报为“无”（代码为4）的患者；

4、一位患者择期手术后出现多个入院病情为“无”的并发症，按1人统计；

5、将并发症发生人数累加求和。

常见问题：手术并发症的取值能公布吗？手术并发症编码范围能否提供一下？

答：手术并发症指并发于手术或手术后的疾病或情况，包括：手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等。参阅《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政发[2011]54号）和《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院评审标准实施细则（2011版）>的通知》（卫办医管发[2011]148号）。

这7项国家监测指标，几乎涉及大部分首页数据项目，首页数据的质量关系到医院绩效考核成绩。加强监管是提升首页质量的关键环节，各省级卫生健康行政部门要高度重视公立医院绩效考核的组织工作，督促辖区内相关二级和三级公立医院按照要求填报绩效考核有关数据，并做好数据质控工作，确保绩效考核的客观性和考核结果的真实性，切实发挥绩效考核在引导公立医院改革法阵中的“指挥棒”作用。

对于医院端来说，住院病案首页数据是医院精细化管理的基础，医院要组织相关人员系统学首页填报相关政策，全面梳理首页填写流程。

注：本文内容整理自【国家卫生健康委人才交流服务中心-2019年度二级公立医院绩效考核培训会会议】。